关于我市职工医疗保险转诊事项的温馨提示-肇庆学院人事处

关于我市职工医疗保险转诊事项

的温馨提示

各位职工医保参保人：

根据《肇庆市人民政府关于印发肇庆市职工基本医疗保险办法的通知》、《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》等文件规定，新的职工基本医疗保险政策从2015年7月1日起实施。其中，职工医疗保险市外转诊（因病情需要转往市外医疗机构就医）相关政策变化较大，涉及参保人的切身利益，请各位职工医保参保人根据病情需要、权衡利弊，按时按规定办理转诊手续。

一、市外转诊至少需符合下列条件之一：

（一）急危重症患者急需转诊才能抢救者；

（二）经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症；

（三）原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病；

（四）因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

二、市外转诊的手续：

1.符合转诊条件的参保人，因病情需要转诊到本市认定的市外定点医疗机构诊治的，参保人或代办人持所需资料到转出定点医疗机构开具《肇庆市基本医疗保险异地就医转诊凭证》；

2.转出定点医院将转诊信息上传到社保信息系统备案；

3.参保人持《肇庆市基本医疗保险异地就医转诊凭证》到转入医院办理住院手续。

三、转诊有效期：

1.市外转诊备案自登记之日起生效，备案有效期为一年。

2.恶性肿瘤和器官移植参保人可持《肇庆市基本医疗保险异地就医转诊凭证》和相关病理报告单、疾病诊断证明书或出院小结等确诊资料的原件及复印件到参保地社保局修改为长期有效。

四、报销期限：

参保人转诊发生的医疗费用，如未联网结算的应在门诊就诊或出院之日起2年内向参保属地社会保险经办机构申报，逾期不予受理，但存在不可抗力等特殊情形的除外。

五、务必结清本地医保医疗费用：

参保人在同一诊疗时间内在多所医疗机构同时发生医疗费用的，只能报销其中一所医院的医疗费用。因此，出外就医前请务必结算并付清已发生但未结算的当地住院医疗费用，否则将影响后续医疗费用报销。

六、新政策实施后，参保人因下列情况到市外医疗机构就医的，降低就医报销比例，具体如下表：

出外就医的医院	办理备案时间	待遇享受标准	报销类型	备注
1.本市认定的市外定点医院	市外定点医院入院前已办理转诊备案手续	1.起付标准为市内同级医院的120%。 2.在备案有效期内按规定可纳入医保报销范围的费用，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。	联网结算或零星报销（异地转诊）	1.转诊必须由市内二级或以上医疗机构转出，并到参保地社保经办机构办理备案； 2.急、危、重症患者可在2个工作日内补办； 3.办理需要相关资料：《转诊表》（一式两份）、身份证原件和复印件、如非本人办理还需代办人身份证原件、复印件和委托书。
1.本市认定的市外定点医院	市外定点医院入院前未办理备案	1.起付标准为市内同级医院的120%。 2.比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点。	零星报销（异地自主选择就医）	本次入院后不可补办备案（急、危、重症患者2天内补办除外）。
2.非本市认定的市外定点医院住院的	------	1. 起付标准为本地同级医院的120%。 2. 比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点。	零星报销（异地自主选择就医）	无需办理备案
3.到市外非当地医保定点医院就医	------	不予报销	----	无需办理备案（急诊抢救除外）

七、本市认定的市外定点医院的名单（截至2018年10月）：

广州市（30家）
广东省人民医院	广东省妇幼保健院	广东省皮肤病医院	广州军区广州总医院
中山大学附属第一医院	南方医科大学南方医院	广州医科大学附属第一医院	广东省三九脑科医院
中山大学孙逸仙纪念医院	南方医科大学第三附属医院	广州医科大学附属第二医院	广东省中医院（含总院、芳村医院、二沙岛医院、大学城医院）
中山大学附属第三医院（含总院、岭南医院）	南方医科大学珠江医院	广州医科大学附属第三医院
中山大学附属第三医院（含总院、岭南医院）	广州中医药大学第一附属医院	广州医科大学附属肿瘤医院
中山大学附属肿瘤医院	暨南大学附属第一医院（华侨医院）	广东药学院附属第一医院	广州市惠爱医院（原广州市脑科医院）
中山大学附属眼科医院	中国人民解放军第四五八医院	广州市胸科医院	广州市惠爱医院（原广州市脑科医院）
中山大学附属第六医院	中国人民武装警察部队广东省总队医院
佛山市（8家）
佛山市第一人民医院	佛山市第二人民医院	佛山市妇幼保健院	佛山市高明区人民医院
佛山市中医院	佛山市第五人民医院	佛山市禅城区中心医院	佛山市三水区人民医院
广西梧州市（4家）
梧州市工人医院	广西壮族自治区桂东人民医院	梧州市人民医院	梧州市红十字会医院

为方便参保人市外就医，我市认定的市外定点医院数目将会不断增加，最新政策和名单可上肇庆市社会保险基金管理局网站查询：http://www.zqsi.gov.cn 。

肇庆市社会保险基金管理局

2018年10月

注：本文转自“肇庆市社会保险基金管理局”网站。